Lampertheim. Die Pfütze neben dem Krankenbett fällt allen sofort auf, ebenso der Ventilator in der Ecke. Über das Namensetikett, das auf dem Fußboden klebt, sind sie achtlos drüber gelaufen, als sie das Patientenzimmer betreten und mit der Fehlersuche begonnen haben. Zwölf Minuten und 30 Sekunden hat das Team aus sechs Mitarbeitern des Lampertheimer St. Marienkrankenhauses Zeit, die im Raum versteckten Fehler zu finden. Es ist der Room of Error / Room of Horror, übersetzt das Zimmer der Fehler und des Schreckens, in dem sie sich befinden.

Eingerichtet hat diesen Raum Susanne Grünes, Patientensicherheitsbeauftragte und für das Klinische Qualitäts- und Risikomanagement zuständig, anlässlich des Welttags der Patientensicherheit am 17. September. Sie schildert dem Team die Szenerie: Im Bett liegt Patientin Kim Santamaria, gespielt von einer Mitarbeiterin aus der Buchhaltung. Sie wurde mit dem Verdacht auf eine Darmblutung aufgenommen. Aufgrund einer früheren Lungenembolie nimmt sie regelmäßig blutverdünnende Medikamente. Außerdem hat sie infolge eines Diabetes eine Niereninsuffizienz, und sie ist Allergikerin. „Eine typische Patientin für unser Haus“, sagt Grünes und erklärt den Teilnehmern die Regeln. In der Krankenzimmersituation hat Grünes über 40 Fehler eingebaut – von der erwähnten Pfütze über die nicht gestattete Topfpflanze auf der Fensterbank bis hin zum falsch dosierten Medikament. Sie gilt es zu entdecken.

Aus allen Arbeitsbereichen der Klinik kommen Mitarbeiter in gemischten Teams zusammen. Je nach Gruppengröße haben Sie eine bestimmte Zeit zur Verfügung, um möglichst viel zu entdecken, das so im Krankenhausalltag nicht sein darf. Ob Reinigungs- oder Bürokraft, Krankenschwester, Physio- oder Ergotherapeut, Arzt oder Chefarzt – alle machen mit, jeder mit dem geübten Blick auf seinen Bereich und dem kritischen Blick auf die Aufgaben der anderen. „Ist das richtig, dass das Infusionsbesteck mit am Ständer hängt?“ fragt der Kollege aus der Physiotherapie. „Nein“, lautet die klare Antwort vom Pflegepersonal. Fehler gefunden, schnell auf die Liste eintragen, denn schließlich läuft die Zeit. Und so wandern die Blicke durch den Raum, unter die Bettdecke der Patientin und in die Krankenakte im simulierten Stationszimmer. Grünes hat viele Fehler präpariert, die nicht sein dürfen, aber im Alltag vorkommen. Das Team „Superbuddies“, das erste an diesem Vormittag, findet den Großteil in der Kürze der Zeit, aber eben auch nicht alle. Grünes ist gespannt, wie die Teams abschneiden. Sie wird die Listen auswerten und bis Ende des Monats auf der Intranetseite die Ergebnisse und die Auflösung veröffentlichen. Dem besten Team winkt eine Belohnung.

Spielerischer Ansatz macht Spaß

Mit dieser Aktion will das St. Marien Krankenhaus den Fokus darauf lenken, wie wichtig die Patientensicherheit in allen Bereichen einer Klinik ist und dass es im Alltag immer wieder Tücken gibt. Nicolai Härtel, stellvertretender Chefarzt der Inneren Medizin, findet es „sehr elegant“, dass diese wichtigen Themen einmal auf solch spielerische Art angegangen werden. Dass das funktioniert, ist schon beim ersten Team zu sehen. So konzentriert sie bei der Sache sind, so viel gibt’s auch zu lachen, weiß doch jeder, dass es eben nur gespielt ist und keine ernste Gefahr besteht. Grünes betont, dass gerade die Kommunikation zwischen den unterschiedlichen Professionen wichtig ist. Nur im Team lassen sich alle Fehler finden, weil jeder anders auf die Situation blickt. Darüber gilt es, sich auszutauschen. Die Devise bei der Behandlung und Pflege müsse sein: “Schweigen ist Silber, Reden ist Gold“, sagt Grünes. Die Themen, über die gesprochen werden soll, sind unter anderem: die Identität des Patienten und eventuelle Schäden an seiner Person, Hygiene, Datenschutz, Krankenhauseinsatzplan, Arbeitssicherheit und die Sicherheit hinsichtlich der Arzneimitteltherapie. Auch Pflegedienstleiterin Mechthild Bader freut sich, dass die Aktion interdisziplinär stattfindet und gemischte Teams gebildet werden. „Wir sind ein kleines Haus und müssen immer wieder über die Stationen und Bereiche hinweg gut zusammenarbeiten“, betont sie. Kritisch wird das Leitungsteam im Nachgang die Listen begutachten, wo sich vielleicht Lücken zeigen und Schulungsbedarf besteht. Damit ein solcher Raum voller Fehler und des Schreckens für die Mitarbeiter im St. Marienkrankenhaus tatsächlich nur ein fiktives Szenario bleibt.